Dano zero evitável: lições da aviação e os acidentes em ressonância magnética

Apesar dos avanços científicos e tecnológicos, a saúde ainda convive com falhas evitáveis que comprometem vidas e corroem a confiança no sistema. O conceito de "zero dano evitável" não é utopia — é um compromisso real, já incorporado há décadas por setores como a aviação, como mencionou Allan Kern Treinamento e Consultoria em Saúde em seu último artigo.

Na aviação, cada acidente ou quase-acidente é reportado através do RELPREV (relatórios de prevenção) e analisado de forma imediata. Após a análise, podem ser feitos alertas mundiais emitidos para evitar que o mesmo erro se repita em qualquer parte do mundo. Essa cultura de vigilância contínua, aprendizado e prevenção salvou incontáveis vidas e transformou a aviação em um exemplo de organização de alta confiabilidade.

Na saúde, no entanto, incidentes semelhantes ainda ocorrem, muitas vezes repetindo padrões conhecidos e totalmente preveníveis. Um exemplo vem das salas de Ressonância Magnética (RM), onde o campo magnético permanente e poderoso pode transformar objetos metálicos em projéteis letais.

Eventos sentinela em RM: três desfechos fatais e um acidente grave em cinco anos

Objetos metálicos jamais devem entrar em salas com equipamento de RM. Apesar da subnotificação, reunimos alguns casos recentes divulgados pela mídia internacional e nacional:

• Outubro/2021 – Gimhae (Coreia do Sul): Paciente de 60 anos faleceu após cilindro de oxigênio não compatível virar projétil na sala de RM.

• Fevereiro/2023 – São Paulo (Brasil): Arma de advogado foi puxada pelo magneto, disparou e causou sua morte. Ele acompanhava o exame da mãe.

• Fevereiro/2023 – Califórnia (EUA): Cama hospitalar foi puxada pelo magneto. Enfermeira ficou presa e sofreu lesões graves, mas felizmente, sobreviveu.

• Julho/2025 – Long Island (EUA): Homem de 61 anos que acompanhava a esposa morreu após ser puxado pela corrente metálica que usava no pescoço.

Podemos observar que os eventos envolveram pacientes, acompanhantes e também profissionais de saúde, possivelmente durante o transporte do paciente.

Segundo dados da ANVISA, entre agosto de 2023 e julho de 2024 foram reportados no Brasil 1.267 incidentes em ambientes de radiologia, dos quais 18 foram classificados como graves e 9 resultaram em óbitos.

Para efeito de comparação, no ano de 2024, ocorreram 51 acidentes aéreos com 19 mortes no Brasil.

O Que Precisamos Fazer?

Se na aviação cada incidente pode ser um alerta global, na saúde cada evento evitável precisa ser tratado como oportunidade de mudança imediata. Para isso, é essencial:

1. Abandonar a tolerância ao erro, adotando modelos centrados em prevenção, aprendizado e responsabilidade justa.

2. Investir em treinamento contínuo de todos os profissionais, incluindo aqueles que não operam diretamente o equipamento, mas têm acesso ao ambiente de RM (enfermeiros, técnicos, maqueiros, profissionais da limpeza, etc).

3. Garantir comunicação clara e protocolos padronizados, com checklists visíveis e de fácil aplicação.

4. Incorporar a segurança do paciente e de seu acompanhante como eixo central da governança, com responsabilidade compartilhada entre gestores, equipes e fornecedores.

Dano zero evitável: Um compromisso coletivo

A meta é clara, inegociável e está descrita no plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030 (OMS): dano zero evitável. A saúde precisa adotar a mesma determinação que salvou milhões de vidas na aviação: aprender com cada incidente, agir rápido e prevenir que ele se repita. Segurança em RM é responsabilidade de todos nós: gestores, equipes técnicas, prestadores de serviço e fornecedores de equipamentos.

Sua equipe está preparada?

Referências

Colégio Brasileiro de Radiologia. Guia de comunicação para radiologia baseada em valor, 2025. https://loja.cbr.org.br/produto/e-book-guia-de-comunicacao-para-radiologia-baseada-em-valor/

Organização Mundial da Saúde. Segurança do paciente. Genebra: OMS, 2023. https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-plan

KERN, Allan. A urgência da confiabilidade: é hora de zerar o dano evitável na saúde brasileira. Revista Executivos da Saúde, p.14-15, 2025. https://executivosdasaude.com.br/revista-executivos-da-saude-edicao-11-ago-01-08-25/