Nunca evento: um evento que nunca deveria acontecer, mas acontece

Dra. Aline Morião
8 de ago.
2 min de leitura

Recentemente, um homem de 61 anos faleceu após ser puxado por um equipamento de ressonância magnética (RM) em Long Island, nos Estados Unidos. Ele usava uma corrente metálica no pescoço e teria entrado na sala para ajudar a esposa ao término do exame, sem autorização. O acompanhante sofreu múltiplas paradas cardíacas, foi socorrido, mas não resistiu e morreu no dia seguinte ao incidente.

Esse é um exemplo trágico de um "nunca evento", ou seja, uma ocorrência que, por definição, nunca deveria acontecer, mas infelizmente acontece.

⚠️ A RM não emite radiação, mas isso não significa que é segura

A RM é frequentemente percebida como um exame “seguro” por não usar radiação ionizante. No entanto, o equipamento é um ímã extremamente potente e ativo 24 horas por dia, mesmo fora do horário de exames. E quanto maior o Tesla, mais forte a atração de objetos metálicos.

A falta de conhecimento sobre isso, inclusive por parte de equipes de apoio, como transporte e limpeza, representa um risco real. O técnico de radiologia, por sua formação, é o profissional mais capacitadonunca-evento-um-evento-que-nunca-deveria-acontecer-mas-acontece para orientar, esclarecer e garantir a segurança nesse ambiente.

📋 Protocolos existem — mas precisam ser compreendidos e seguidos

Questionários de segurança, vestiários para troca de roupa, locais para guardar objetos metálicos e orientações antes da entrada são etapas obrigatórias. Porém, muitas vezes, o paciente (e principalmente o acompanhante) não entendem o motivo dessas exigências.

Se a comunicação for falha, os protocolos se tornam burocracia e a tragédia se torna possível.

🧲 Objetos que jamais deveriam estar em uma sala de RM

Balas de oxigênio, macas, cadeiras de rodas, enceradeiras, armas de fogo e adornos metálicos são exemplos de objetos que já causaram acidentes graves e até mortes. Eles são fortemente atraídos pelo campo magnético, com força suficiente para causar lesões sérias. A ANVISA, inclui entre os never events:

"Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética."

🚨 O botão de emergência existe. Você sabe quando usá-lo?

Sua equipe está preparada para explicar, com clareza, as etapas do exame aos pacientes e seus acompanhantes? Todos seriam capazes de reconhecer riscos iminentes? Os protocolos estão atualizados e bem compreendidos pelos envolvidos? O botão de emergência — que desativa o campo magnético e causa perda permanente do hélio — deve ser usado apenas em última instância, mas precisa estar no radar dos profissionais como um recurso de segurança, capaz de salvar vidas. As investigações ainda estão em andamento, mas o caso serve de alerta e vale sempre refletir: